上海市普通高等學校家庭經濟困難學生認定申請表
學校： 院系： 專業： 年級： 班級：
基本情況 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 籍貫 |
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身份證号碼 |
| 家庭人口 |
| 手機号碼 |
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家庭通訊信息 | 通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 家長手機号碼 |
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家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | |||||||||||
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特殊群體類型 | 建檔立卡貧困家庭學生：¨是 □否；（扶貧部門認定） 城鄉低保家庭學生：□是 □否；特困供養學生：□是 □否；低收入困難家庭學生：þ是 □否； 孤殘學生：□是 □否（民政部門認定） 烈士子女：□是 □否（退役軍人事務部門認定） 殘疾學生：□是 □否 殘疾人子女：□是 □否 | |||||||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 | |||||||||||||||||
個人承諾 | 承諾内容：（手寫如下：） “本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任。” | 學生本人 簽字 |
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民主評議 | 推薦檔次 | A.家庭經濟一般困難□ | 陳述理由
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評議小組組長簽字：
年 月 日 | ||||||||||||||
B.家庭經濟比較困難□ | ||||||||||||||||||
C.家庭經濟特别困難□ | ||||||||||||||||||
D.家庭經濟不困難□ | ||||||||||||||||||
認定意見 | 院（系） 意 見 |
經評議小組推薦、本院（系）認真審核， □同意評議小組意見。 □不同意評議小組意見。調整為:
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工作組組長簽字：
年 月 日 | 學生資助管理機構意見 |
經院（系）提請，本部門認真核實， □同意工作組意見。 □不同意工作組意見。調整為：
。
負責人簽字：
年 月 日
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校長簽字（章）：
年 月 日 （加蓋學校公章）
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備注
1.本表用于家庭經濟困難學生認定和申請國家助學貸款用，可複印。
2.學校、院系、專業、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫。
3.承諾内容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任。