高等學校學生及家庭情況調查表
學校： 院（系）： 專業： 年級：
學生基本情況 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 民 族 |
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身份證号 碼 |
| 政治面貌 |
| 入學前 戶 口 | □城鎮 □農村 | |||||||
畢 業 學 校 |
| 家 庭 人口數 |
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家 庭 類 型 | □孤兒 □單親 □殘疾 □烈士或優撫對象子女 □低保家庭 □建檔立卡貧困戶 □其他 | |||||||||||
家庭通訊地址 |
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郵 政 編 碼 |
| 聯系電話 |
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家庭主要成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | |||||
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家庭有關信息 | 家庭年收入 （元）。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受突發意外事件： 。 家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況及原因： 。 其他情況： 。 | |||||||||||
本人承諾以上所填内容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人願意承擔相應後果。
學生本人簽名： 學生家長或監護人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||
學生家庭所在地鄉鎮（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中确認簽章 |
經辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 聯系電話： 年 月 日 | |||||||||||
注：本表供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。可複印。請如實填寫，到家庭所在地的鄉鎮（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中任何一單位核實、蓋章。鄉鎮（街道）民政部門無專用公章，可由政府代章。
填表說明：
《高等學校學生及家庭情況調查表》是學生在申請家庭經濟困難認定和申請校園地國家助學貸款或生源地信用助學貸款時必須提交的證明材料。請學生如實填寫該表，到家庭所在地的鄉鎮（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中任何一單位核實、蓋章。鄉鎮（街道）民政部門無專用公章，可由政府代章。申報家庭經濟困難時，向學校提交一張蓋章的《調查表》原件；申請校園地國家助學貸款或生源地信用助學貸款時，向學校或經辦銀行提交另一張蓋章的《調查表》原件。
本表可複印使用，也可登錄全國學生資助管理中心網站（http://www.xszz.cee.edu.cn）下載。